Sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai: Tiêm trước khi rạch da hay sau khi kẹp dây rốn?

Kháng sinh dự phòng thường được sử dụng trong vòng 60 phút trước khi rạch da với phẫu thuật nói chung, bao gồm cả mổ lấy thai nhưng do quan ngại về ảnh hưởng của kháng sinh lên trẻ, một số ý kiến cho rằng nên sử dụng kháng sinh sau khi lấy thai (sau khi kẹp dây rốn). Đây là vấn đề gây tranh cãi trong các hướng dẫn điều trị và đã được nhiều nghiên cứu đưa ra phân tích. 

Về vấn đề này, tại Việt Nam, Hướng dẫn Sử dụng Kháng sinh (2015) có nêu: "Đối với phẫu thuật mổ lấy thai, kháng sinh dự phòng có thể dùng trước khi rạch da hoặc sau khi kẹp dây rốn để giảm biến chứng nhiễm khuẩn ở mẹ" nhưng cũng có đoạn "Nhiều tác giả lựa chọn thời điểm tiêm sau khi kẹp dây rốn vì lo sợ kháng sinh vào máu của trẻ sơ sinh có thể gây ra một số bất lợi. Nhưng để đạt được nồng độ kháng sinh tại vị trí vết mổ trước khi rạch da thì cần tiêm kháng sinh dự phòng trước 30 phút. Trong một nghiên cứu đối với cefazolin cho thấy tiêm kháng sinh trước khi rạch da làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn cho mẹ hơn là sau khi kẹp dây rốn nhưng không có bất lợi cho thai". Như vậy, kháng sinh dự phòng tiêm trước khi rạch da vẫn được ưu tiên hơn [1]. Còn Hướng dẫn Quốc gia về các Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản (2016), lại nêu: "Trong trường hợp phẫu thuật lấy thai, một liều kháng sinh dự phòng cần được cho ngay sau khi cặp dây rốn. Nếu phẫu thuật kéo dài trên 6 giờ hoặc mất máu nhiều (ước khoảng trên 1000 ml) phải cho liều thứ hai để duy trì nồng độ kháng sinh trong máu" [2]. 

Thực tế, trên thế giới, đã có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Các tổng quan hệ thống và phân tích gộp mới công bố gần đây đều ủng hộ cho việc sử dụng kháng sinh trước khi rạch da hơn so với sau khi kẹp dây rốn trong mổ lấy thai. Tổng quan hệ thống của Cochrane (2014), tổng hợp dữ liệu từ 10 TNLS ngẫu nhiên có đối chứng (với hơn 5400 bệnh nhân nữ) cho thấy, việc sử dụng kháng sinh trước khi rạch da làm giảm gần một nửa nguy cơ nhiễm trùng chung (43%), viêm nội mạc tử cung (46%) và nhiễm trùng vết mổ (41%) so với sử dụng kháng sinh sau khi kẹp dây rốn. Không có sự khác nhau giữa nhóm bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trước khi rạch da và sau kẹp dây rốn về nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh. Cũng không ghi nhận sự khác biệt giữa hai nhóm về nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu và nhiễm trùng hô hấp ở người mẹ và các hậu quả bất lợi khác ở trẻ sơ sinh [3]. Một phân tích gộp mới công bố gần đây (năm 2018) tổng hợp 18 TNLS ngẫu nhiên có đối chứng, cũng cho kết quả tương tự. Theo đó, nguy cơ viêm nội mạc tử cung giảm 43% và nguy cơ nhiễm trùng vết mổ giảm 38% khi sử dụng kháng sinh dự phòng trước khi rạch da so với sau khi kẹp dây rốn. Các hậu quả bất lợi trên trẻ sơ sinh như tử vong do nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết, cần sử dụng kháng sinh điều trị, nhập khoa ICU, gặp biến cố bất lợi liên quan đến kháng sinh không khác biệt hoặc khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Các kết quả trên rõ ràng ủng hộ cho việc sử dụng kháng sinh trước khi rạch da hơn so với sau khi kẹp dây rốn trong mổ lấy thai [4]. 

Về hướng dẫn điều trị, Hướng dẫn của NICE (Anh) năm 2010, của ACOG (Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ) năm 2011 và WHO năm 2015 cũng đều khuyến cáo việc sử dụng kháng sinh trước khi rạch da trong mổ lấy thai [5], [6]. WHO khuyến cáo tốt nhất nên sử dụng kháng sinh trong vòng 30 - 60 phút trước khi rạch da. Tuy nhiên, WHO cũng cho rằng, sử dụng kháng sinh sau khi kẹp dây rốn vẫn có thể đem lại hiệu quả và có thể cân nhắc việc sử dụng ngoài khung giờ "lý tưởng" nói trên tùy trường hợp. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong các trường hợp mổ lấy thai cấp cứu, khi việc sử dụng kháng sinh theo khung giờ "lý tưởng" không khả thi [7].

Tài liệu tham khảo 

1. Bộ Y tế (2015), "Hướng dẫn Sử dụng Kháng sinh" (Ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế), trang 41, 178.

2.  Bô Y tế (2016), "Hướng dẫn Quốc gia về các Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản" (Ban hành kèm theo Quyết định số 4128/QĐ-BYT ngày 29/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế), trang 12.

3. Mackeen AD, et al (2014), "Timing of intravenous prophylactic antibiotics for preventing postpartum infectious morbidity in women undergoing cesarean delivery", Cochrane Database of Systematic Reviews, 12, Art. No.: CD009516.

4. Claudia Bollig, et al (2018), "Prophylactic antibiotics before cord clamping in cesarean delivery: a systematic review", Acta Obstet Gynecol Scand, 97(5):521-535. doi: 10.1111/aogs.13276.

5. The American College of Obstetricians and Gynecologists (2010), "Committee opinion no. 465: antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery: timing of administration", Obstet Gynecol, 116(3):791-2. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181f68086.

6. National Institute for Health and Care Excellent (2011), "Caesarean section", http://nice.org.uk/guidance/cg132.

7. World Health Organization (2015), "WHO recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections", p. 38.